Acima: Schloss Schombrun - castelo de verão do Kaiser em Viena.
Segue abaixo algumas impressões do ECICM em Viena:
Meta bolic aspect of sepsis
Chairmen : Didier Payen de La Garanderie, Paris, France & Herwig Gerlach, Berlin, Germany
08.30-08.45 Sepsis as a metabolic disease Mervyn Singer, London, United Kingdom
08.45-09.00 Antioxidants in sepsis: Useful? Peter Radermacher, Ulm, Germany
09.00-09.15 Hormonal dysfunction in sepsis Djillali Annane, Garches, France
09.15-09.30 Caloric requirements and nutrition in sepsis Jean-Charles Preiser, Liège, Belgium
O Dr. Singer mostrou que a sepse tem 3 fases: inicial ou de combate, intermediária ou dormência e final ou restabelecimento, sendo que a morte pode ocorrer em qualquer uma das fases, por diversas razões. No início as demandas metabólicas são elevadas devido a ativação da resposta inflamatória. Depois há diminuição dessas demandas na fase de “dormência” e por fim, na fase de restabelecimento as demandas voltam a aumentar. O interessante é que a queda das demandas metabólicas é menor nos sobreviventes em comparação com os não-sobreviventes.
O Dr. Rademacher discorreu sobre o uso de antioxidantes na sepse e mostrou que há estudos que favorecem o uso de N-acetilcisteína (NAC) na sepse. Todavia, os estudos são pequenos e os resultados podem ser contestados e muitos deles utilizam misturas com outros antioxidantes, como vitaminas, selênio e etc. Concluiu que o certo não é inibir os radicais livres, mas sim promover sua regulação, uma vez que são necessários para promover a morte dos microrganismos e como moléculas sinalizadoras (óxido nítrico).
O Dr. Annane fez brilhante explanação sobre a desrregulação hormonal na sepse e sugeriu que sua origem é múltipla, no SNC (hipotálamo), nas glândulas e na periferia (resistência à ação hormonal).
O Dr. Preiser discorreu sobre as necessidades calóricas dos pacientes com sepse e deixou claro, mais uma vez, que não adianta superalimentar nem deixar de alimentar. Na fase inicial, a oferta calórica deve ser precoce, depois da estabilização hemodinâmica inicial e deve ser em torno de 20 a 25 cal não-proteicas/kg/dia e de 1,5 a 2g/kg/dia de proteínas. Posteriormente, na fase de recuperação a oferta calórica não protéica deve aumentar para 25 a 30 cal/kg/dia.
Oral presentat ions Acute lung injury: Innovat ive th erapies
Chairmen: Miquel Ferrer, Barcelona, Spain & Marco Ranieri, Turin, Italy
09.40-09.55 SYS TEMATIC TWO-DAY MUS CLE REL AXANTS COURSE IN THE EARLY PHASE OF SEVERE ACUTE RESPIR ATORY DIS TRESS SYNDRO ME. A MULTICENTER RANDO MIZED CON TROLED TRI AL_L. Papazian, J.-M. Forel, A. Gacouin,
G. Perrin, S. Jaber, J.-M. Arnal, D. Perez,
J.-M. Seghboyan, J.-M. Constantin,
P. Courant, A. Roch, ACURASYS study group,
Marseille, France
0006
Os autores sugerem que o uso de cisatracúrio precoce é benéfico na ARDS e que reduz a mortalidade, pois permite melhor ajuste do respirador com menos pressão de pico e platô.
10.10-10.25 PUL MON ARY VASCUL AR LE AKAGE AFTER COMBINED BURN AND
SMOKE IN HALATION IN JURY IS REDU CED BY CON TINUOUS IN TRAVENOUS
IN FUSION OF RE COMBIN ANT HUMAN ANTITHRO MBIN DUE
TO IN HIBI TION OF NEU TROP HIL ACTIV ATION_S. Rehberg, Y. Yamamoto, D.L. Traber,
Y. Zhu, C. Jonkam, L. Sousse, K. Bansal,
M.O. Maybauer, D.M. Maybauer, L.D. Traber,
P. Enkhbaatar, Galveston, United States
0008
O uso de AT-III num modelo experimental mostrou benefício, reduzindo a lesão pulmonar por inalação de fumaça.
10.25-10.40 NON INV ASIVE VEN TIL ATION (NIV ) BY HEL MET FOR TRE ATMEN T OF
HYPO XEMIC ACUTE RESPIR ATORY FAILURE (ARF): PRESSURE SUP -
POR T (PS ) VS . NEUR ALLY ADJUS TED VEN TIL ATORY ASSIS T (NAVA)
G. Cammarota, R. Costa, C. Blando,
F. Longhini, D. Colombo, R. Vaschetto,
G. Spinazzola, F. Della Corte, G. Conti,
P. Navalesi, Novara, Italy
0009
10.40-10.55 RESPIR ATORY SYS TEM RESPONSE TO EXCESIVE RESPIR ATORY
MUS CLE UNLO ADING DURING NEUR ALLY ADJUS TED VEN TIL ATORY
ASSIS TANCE (NAVA) IN PATIEN TS UNDER WEANING_G. Ferreyra, L. Appendini, L. Barberis,
C. Burzio, L. Del Sorbo, F. Racca, M. Pizzio,
L. Mascia, V.M. Ranieri, Turin, Italy
O uso de NAVA é benéfico, pois permite melhor ajuste do respirador na VNI.
Clinica l cha llenges session Isolat ion to prevent cross-transmission
Chairman : Herbert Spapen, Brussels, Belgium
11.10-11.30 Isolation to prevent cross-transmission Stijn Blot, Ghent, Belgium
O Dr. Spapen falou bastante sobre as praticas de isolamento e o que ele acha que é eficaz ou não. Expôs sua opinião e não mostrou dados. Argumentou que é melhor isolar todo mundo com precauções de contato, pois isso cria uma rotina única para todos os pacientes da UTI e uniformiza os cuidados dos profissionais da saúde. Ele acha que é mais fácil controlar a disseminação de bactérias resistentes dessa forma. Aliado a isso, propõe que se use luvas descartáveis em todos os contatos e procedimentos com os pacientes, seguido de aplicação de álcool 70% após a retirada das luvas. A lavagem das mãos ficaria restrita aos casos em que não se usou luvas e as mãos estão sujas. Em seguida aplica-se o álcool. Na discussão foi veementemente contestado por diversos participantes no debate, que alertaram para a inviabilidade da aplicação dessa conduta em todas as UTI’s.
Simpósio satélite
Industry sponsored session - Eli Lilly - Maj or Sponsor
Dotrecogin Alfa (act ivat ed): Management of th e high risk sepsis phenotype
Chairmen : Richard Beale, London, United Kingdom & Jérôme Pugin, Geneva, Switzerland
12.30-12.40 High risk phenotypes in sepsis: An introduction to the symposium’s
objectives
Richard Beale, London, United Kingdom
12.40-13.10 High risk DI C. Guidelines on patient identification and management
Marcel Levi, Amsterdam, Netherlands
13.10-13.40 Current and experimental models of patient identification and
management of high risk phenotypes
Jean-Paul Mira, Paris, France
13.40-13.50 Panel discussion and questions Richard Beale, London, United Kingdom
13.50-14.00 Closing remarks Jérôme Pugin, Geneva, Switzerland
O uso da rhAPC deve ser em pacientes graves e com disfunção orgânica. A CIVD não contra-indica o uso, exceto quando há plaquetopenia. O lanchinho da Lilly estava ruim!
Controversies session rhAPC as an adjunct in a pat ient with CAP and septic shock
Chairman : George Dimopoulos, Athens, Greece
14.00-14.10 Pro Jean-Louis Vincent, Brussels, Belgium
14.10-14.20 Con Christian Brun-Buisson, Créteil, France
14.20-14.30 Discussion
O Prof. Vincent como sempre deu um show! Falou brilhantemente a favor do uso da rhAPC, apesar dos resultados dos clinical trials não serem muito bons – só um estudo positivo (PROWESS), contra vários negativos (ADRESS, ENHANCE, etc.) Mas isso não desanimou o intrépido professor, que mostrou que apesar disso a medicação tem efeito positivo, mecanismo de ação estabelecido (não é só anticoagulante, mas também anti-inflamatório). Foi contestado pelo Dr. Brun-Bruisson, que discorreu sobre os estudos mal feitos e resultados duvidosos. No fim, ficou todo mundo na dúvida e aguardamos o resultado do novo estudo.
Controversies session - PCT to guide antimicrobial th erapy in a pat ient with organ dysfunct ion and probable VAP
Chairman : Jan De Waele, Gent, Belgium
14.30-14.40 Pro Jean Chastre, Paris, France
14.40-14.50 Con Thiago Lisboa, Taragona, Spain
14.50-15.00 Discussion
A procalcitonina sozinha não é boa para diagnosticar sepse ou qualquer outra infecção bacteriana, mas serve para acompanhar o processo e sua normalização sugere que a antibioticoterapia poderia ser interrompida.
Is low-dose RR T saf e in ICU pat ients?
Chairman : Heleen Oudemans-van Straaten, Amsterdam, Netherlands
15.00-15.10 No Claudio Ronco, Vicenza, Italy
15.10-15.20 Yes John Kellum, Pittsburgh, USA
15.20-15.30 Discussion
A “Renal Replacement Therapy” não tem dose, tempo de uso ou modalidade adequada definidas em estudos clínicos randomizados. A dose, se 20, 25, 35 ou mais ml/kg/h é indefinida e os estudos apontam para não superioridade de doses altas (>35) ou baixas (20 – 25). Os seja, muita polêmica ainda vai rolar...
Themat ic session Advanced neurologica l monitoring
Chairmen : Nino Stocchetti, Milan, Italy & Pedro Navarrete Navarro, Granada, Spain
16.00-16.20 Current guidelines for monitoring Giuseppe Citerio, Monza, Italy
16.20-16.40 Clinical utility of rCBF measurement Peter Vajkoczy, Berlin, Germany
16.40-17.00 Does hypothermia interfere with monitoring? Kees Polderman, Utrecht, Netherlands
17.00-17.20 Does advanced monitoring make a difference? Juan Sahuquillo, Barcelona, Spain
17.20-17.40 How to integrate the information into patient care? Nino Stocchetti, Milan, Italy
17.40-18.00 Discussion
O Prof. Citerio discorreu sobre os Guidelines atuais de monitorização neurológica e mostrou que há consenso na utilização da monitorização da pressão intracraniana, da pressão de perfusão cerebral e do Doppler transcraniano. Os outros parâmetros são considerados de uso duvidoso (oxigenação cerebral, bulbo carotídeo, mapeamento com xenônio, etc).
O Dr. Vajkoczy falou sobre monitorização do fluxo sanguíneo cerebral regional. Sua aplicação é complexa e requer equipamentos invasivos, além da ICP. Além disso, monitora uma pequena área e para monitorar áreas maiores é difícil. Provavelmente deve ser aplicada em áreas lesadas, na chamada zona de penumbra, onde ainda se pode salvar tecido cerebral isquêmico. Deveria ser aplicada em área de risco.
O Dr. Polderman mostrou que a hipotermia influi em todos os tipos de monitorização cerebral, mas que isso não é impedimento para o uso de uma ou de outra. As duas coisas devem ser usadas juntas, com consciência das limitações de cada método na situação de temperatura mais baixa.
O Dr. Sahuquillo foi bem cético sobre o uso de monitorização cerebral multiparamétrica e considera que seu uso é de eficácia duvidosa, para falar o mínimo. Já o Dr. Stocchetti considera que a utilização de múltiplos parâmetros causa sobrecarga de informação, que resulta em desatenção. Para suplantar esse problema propõe o uso de algoritmos de inteligência artificial em computadores, que traduzam múltiplos parâmetros em dois ou três que tenham relevância para a condução do caso.
Encerrado o primeiro dia.
European Congress of Intensive Care Medicine – 2009
Segundo dia - terça-feira, 13/10/09
Viena amanhece fria, temperatura entre 0 e 3°C. Dá prá gelar cerveja no parapeito da janela do hotel. Aí vão as impressões desse dia:
Controversies session Should I admit all elderly pa tients to my ICU?
Chairman : Hans Flaatten, Bergen, Norway
09.00-09.10 Pro Bertrand Guidet, Paris, France
09.10-09.20 Con Charles Sprung, Jerusalem, Israel
09.20-09.30 Discussion
Tema de muito interesse para nós, que diariamente admitimos pacientes idosos em nossa UTI. O Prof. Guidet apresentou argumentação interessante: a idade não é o ponto central da discussão, mas sim o estado físico e mental do indivíduo. Não pode haver preconceito. Se o paciente é idoso, mas tem autonomia, não tem câncer nem desnutrição, deve ser admitido na UTI. Citou o estudo ICE-CUB, a ser publicado no CCM em novembro de 2009 – a conferir. O Prof. Sprung contra-argumentou dizendo que a idade é fator preditivo independente de evolução para complicações e morte e é um critério importante na decisão, principalmente em ambientes de pouca disponibilidade de leitos e recursos. Citou o estudo ELDICUS, publicado no Intensive Care Medicine em 2006 (vol. 32, pag. S210). No final da discussão prevaleceu uma posição intermediária, com decisão caso a caso, levando em consideração o estado funcional, presença de co-morbidades, expectativa de vida, disponibilidade de recursos.
Patient safety & quality session - How to increase safety standards in your unit
Chairmen : Rupert Pearse, London, United Kingdom & George Ntoumenopoulos, London, United Kingdom
10.30-10.45 Quality improvement strategy to «transform care at the bedside» Wendy Chaboyer, Queensland, Australia
10.50-11.05 How to safely mobilize your intubated and ventilated patient? George Ntoumenopoulos, London, United
Kingdom
11.10-11.25 Common medication mistakes and how to prevent them Stijn Blot, Ghent, Belgium
11.30-11.45 Documenting care in ICU: An expert witness view Ruth Endacott, Plymouth, United Kingdom
Temário principal do congresso, a segurança do paciente foi discutida nessa sessão. A Enf. Chaboyer discorreu sobre a implementação de medidas de aferição e aperfeiçoamento da qualidade e citou o “Transforming Care at the Bedside – TCAB”, programa com esse fim. Sua utilização levou a redução dos erros que potencialmente seriam prejudiciais aos pacientes, como por exemplo, no caso da redução de erros de medicação potencialmente fatais de 46% para 17%. Houve redução também no número de quedas do leito com lesões e nas úlceras de pressão. Acho que nossa equipe de enfermagem deveria dar uma olhada nesse tal de TCAB e verificar como isso pode melhorar nosso programa interno, baseado em ISO9000.
O Dr. Ntoumepoulos mostrou técnica de mobilização de pacientes intubados ou traqueostomizados: na sua unidade ele põe os pacientes em pé ou para andar, usando respirador e monitor portáteis. O paciente vai amparado por uma cinta conectada a um guindaste, para evitar quedas. São necessárias 5 pessoas para fazer o trabalho, ocupadas por mais de uma hora, para no final o paciente caminhar por uns cinco minutos, se tanto. Uma trabalheira... Houve muita contestação, mas isso é uma tendência que veio para ficar. No ISICEM o Prof. Vincent já tinha mostrado casos de pacientes andando com tubo orotraqueal e ventilação mecânica. Isso diminui o tempo de ventilação mecânica. Precisamos por nossas fisios e nurses para trabalhar nisso...
O Dr. Blot falou sobre erros de medicação, desde a prescrição, passando pela farmácia, preparo, administração (ou não) e monitoramento de efeitos adversos. Explicou que onde há monitoramento e relatórios frequentes a quantidade de erros diminui. Na sua unidade conta com o auxílio do “clinical pharmacist”, inicialmente contratados para monitorar interações medicamentosas, mas que depois passaram a monitorar todo o processo. Lá algumas medicações já vêm prontas, diluídas, da farmácia. Isso pode ser um fator de erro, mas com checagens e monitoramento fica mais seguro. Todavia, algumas pessoas argumentaram que o preparo na hora pelo responsável pela administração (enfermeira ou farmacêutico) diminui a possibilidade de erro.
A Dra. Edancott falou sobre a documentação dos processos, dando especial ênfase ao que acontece no dia a dia, ou seja, a documentação do que realmente ocorre com o paciente durante sua estadia na UTI ou no hospital. Existem vário tipos de erro, sendo comum a omissão de fatos ou registros incompletos e muito mais. No final das contas é aquilo que todo mundo sabe: se não está escrito, não existiu. Explique depois para o auditor ou pior, para o juiz...
Industry sponsored session - CHET AH medica l - MAJOR SPONSOR
Non-invasive hemodynamic monitoring in critica l ca re and beyond
Chairmen: Michael Pinsky, Pittsburgh, USA & Antoine Vieillard-Baron, Boulogne, France
12.30-12.35 Welcome
12.35-12.55 Clinical applications of non-invasive cardiac output measures Michael Pinsky, Pittsburgh, USA
12.55-13.15 Bioreactance for hemodynamic optimization in perioperative
patients
Paul M. Heerdt, New York, USA
13.15-13.35 Bioreactance and Passive Leg Raising. Practical and efficient
insights on fluid responsiveness
Pierre Squara, Neuilly-sur-Seine, France
13.35-13.55 Continuous non-invasive stroke volume for hemodynamic optimization
of critically ill patients
Jan Bakker, Rotterdam, Netherlands
O Prof. Pinsky falou sobre as vantagens e desvantagens dos diversos métodos de monitorização do débito cardíaco, tanto por métodos pouco invasivos (Doppler esofágico, LIDCO, etc), como por métodos não invasivos, ou seja, o equipamento de bioreactância da CHETAH. Pude notar que ele tem pouca experiência com o método e que relutou em afirmar sua validade, principalmente no uso do Índice de Fluído Torácico. O Dr. Heerdt mostrou sua experiência pessoal no aprendizado do uso da técnica e colocou que inicialmente estava cético a respeito dela, mas que depois de vários testes em indivíduos normais e pacientes ganhou confiança. Explicou como funciona a coisa: a reactância deriva da impedância, ou seja, é um aperfeiçoamento da bioimpedância torácica. Também se mostrou cético quanto ao Índice de Fluido Torácico. O Dr. Squara proferiu uma palestra cujo entendimento ultrapassou minha capacidade intectual. Até agora não sei o que ele quis dizer com aquilo tudo. E por fim o Prof. Bakker mostrou alguns casos em que utilizou o método com sucesso. No final fiquei com a impressão de “dejá-vú”, pois parecia um “revival” dos tempos da bioimpedância torácica. Ao término perguntei ao Prof. Pinsky se ele tinha usado o NCCOM-3 da BoMed e ele respondeu que talvez sim, não se lembrava muito bem, mas que a bioimpedância não funciona e está morta. O Dr. Heerdt foi mais receptivo e comentou que uso versões mais modernas de equipamentos de bioimpedância, mas que acha que não funciona. Argumentei que na minha experiência o método funciona em várias situações clínicas e que tido resultados bons. Sorrimos, nos cumprimentamos e ficou o dito pelo não dito.
Patient safety & quality session - Zero nosocomial infection rate. A dream or reality?
Chairmen : Bernhard Walder, Geneva, Switzerland & Mercedes Palomar Martinez, Barcelona, Spain
14.00-14.15 Current epidemiology of nosocomial infections after high risk
surgery
Mercedes Palomar Martinez, Barcelona,
Spain
14.20-14.35 Prevention of CVC infection Jean-François Timsit, Grenoble, France
14.40-14.55 Prevention of ventilator-associated pneumonia Alvaro Rea-Neto, Curitiba, Brazil
15.00-15.15 Prevention of surgical site infections Claude Martin, Marseille, France
15.20-15.30 Discussion
Prosseguindo com a idéia de segurança e qualidade, fui ver infecção hospitalar (baixou o infectologista). A Dra. Martinez apresentou dados epidemiológicos de IH na Espanha e outros países europeus. A média deles é +/- 13%. Os pacientes mais atingidos são aqueles submetidos à cirurgia de urgência. Esse grupo tem mais VAP e ICSRC. As piores cirurgias são as de esôfago, intestino e urológicas. Infecção da ferida cirúrgica está em 10%. A maioria das infecções tem relação com equipamentos: respiradores (VAP), cateteres (ICSRC), ITU (sondas).
A seguir o Prof. Timsit falou sobre prevenção de infecção relacionada a cateteres e ICSRC. Mostrou que para esse fim a via de introdução preferencial é a subclávia, seguida da jugular e por último a femoral. Em relação aos antissépticos, recomendou evitar o povidine aquoso e só usá-lo combinado com álcool, que deve ser sempre a mais de 50%, de preferência 70%. A clorexidina é melhor, principalmente combinada com álcool. O uso de “antibiotic lock” é controverso e mais estudos são necessários. Cateteres revestidos com prata reduzem infecção, assim como os revestidos com antibióticos, mas esses últimos podem induzir resistência bacteriana, principalmente de Pseudomonas e Candida. Recomendou seu uso em casos selecionados, como por exemplo, na contenção de surtos. Os curativos com esponjas impregnadas de clorexidine são eficazes na redução de infecção de cateteres, mas podem causar reações locais. Por fim enfatizou que o melhor a fazer é ter tolerância zero com infecções relacionadas a cateteres e que medidas simples são as mais eficazes (antisepssia, asepssia, curativos, etc). O Dr. Réa-Neto discorreu sobre a prevenção de VAP e mostrou que a implementação de pacotes de intervenção (bundles) é eficaz na redução da VAP. O maior impacto é medidas simples, como elevar o decúbito, higiene oral com clorexidine, aspiração sub-glótica. Sondas revestidas de antisépticos e descontaminação seletiva do trato digestivo também podem ser usados, mas ainda são polêmicas, principalmente e DSTD. Por fim, o Dr. Martin falou sobre prevenção de infecção da ferida cirúrgica. A profilaxia com cefazolina ou cefalotina em dose única é suficiente e eficaz, mas pode ser usada por 24 a 48h e não mais que isso. A vancomicina pode ser usada nos casos de alergia ou quando há incidência elevada de MRSA, porém sua administração deve ser feita uma hora e meia antes do início da cirurgia, pois demora mais para alcançar concentração tissular adequada. Em cirurgia cardíaca, além do uso de cefuroxima, dois banhos com clorexidina e tricotomia ajudam a reduzir infecções. Outras medidas, como parar de fumar e hiperóxia (FiO2 = 80%) também reduz infecção na ferida operatória.
Patient safety & quality session Sa fe antibiotic prescribing
Chairmen : Christian Brun-Buisson, Créteil, France & Despoina Koulenti, Athens, Greece
16.00-16.20 Pharmacogenomics to improve effectiveness Jean-Daniel Chiche, Paris, France
16.25-16.45 Common errors in empirical antibiotic treatment Wolfgang Krueger, Konstanz, Germany
16.50-17.10 Safe use of unsafe antibiotics to save life Thiago Lisboa, Taragona, Spain
17.15-17.35 How pharmacokinetics can help? Jeff Lipman, Brisbane, Australia
17.40-18.00 Discussion
O Dr. Chiche deu palestra sobre farmacogenômica. Mostrou que polimorfismos genéticos de enzimas e receptores de drogas podem determinar a eficácia terapêutica e a ocorrência de efeitos adversos de diversas drogas, incluindo antibióticos. Foi uma palestra geral para introduzir o assunto e mostrar o potencial de evolução que os estudos nessa área podem trazer para o futuro.
O Dr. Krueger começou falando sobre erros de prescrição em antibioticoterapia empírica, mas não pode terminar a palestra devido à rouquidão! Ficou pela metade, pois o sujeito ficou afônico. De qualquer forma, deu para ele dizer que os erros mais frequentes são de atraso na prescrição ou administração de antibióticos em infecções graves (citou o artigo do Kumar, CCM, 2006, 34:1589, que mostra correlação positiva entre tempo de administração de antibióticos e taxa de letalidade em pacientes com sepse); esquecimento de fatores de risco para efeitos adversos, como IRA, hepatopatia, gravidez, etc.; dosagens inadequadas, falta de adequação da antibioticoterapia conforme resultados da microbilogia.
O Dr. Lisboa (é espanhol) falou sobre o uso de polimixina, aminoglicosídeos e vancomicina. Sem novidades.
O Dr. Lipman palestrou sobre farmacocinética e farmacodinâmica de antibióticos e como esses parâmetros podem influenciar no sucesso ou fracasso da antibioticoterapia. É complexo e já é tarde. Quem se interessar, recomendo a leitura do artigo seminal sobre o assunto de Craig, publicado em 1998 no Clinical Infectious Diseases, vol. 26, pags. 1-10.
Final do segundo dia
