RECOMENDAÇÕES PARA O USO DE VANCOMICINA

Baseado no artigo de Rybak, M. et. cols. Therapeutic monitoring of vancomycin in adult patients: a consensus review of the American Society of Heath-System Pharmacists, the Infectious Diseases Society of America, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists. Am. J. Health Syst. Pharm, 2009, 66:82-98.

A dosagem habitual de vancomicina, de 1g a cada 12 horas pode não ser adequada para manter níveis plasmáticos capazes de inibir o crescimento de cepas de Staphylococcus aureus com concentrações inibitórias mínimas (MIC) maiores que 0,5mg/l. Cepas com MIC’s maiores requerem doses maiores.
O melhor parâmetro para avaliar a eficácia da vancomicina é a razão da área sob a curva (“area under the curve” ou AUC) pela MIC. A AUC é medida através de dosagens seriadas de vancomicina. A dose habitual de 500mg a cada 6 horas ou 1g a cada 12 horas resulta em AUC/MIC de 100 a 250mg.h/l. O ideal é que a relação AUC/MIC seja de 400mg.h/l e para alcançá-la doses maiores são necessárias. A mensuração da AUC é complexa e trabalhosa e por isso é substituída pela dosagem do nível plasmático do “vale”, antes da próxima dose.
Recomenda-se que a dose de vancomicina a ser administrada seja calculada com base no peso corpóreo atual (PCA). Assim, para que níveis plasmáticos mais elevados possam ser alcançados, deverá ser usada a dose de 15 a 20mg/kg a cada 8 a 12 horas ou 30 a 60mg/kg/dia em duas ou três tomadas. As doses acima de 40mg/kg/dia têm maior probabilidade de resultar em níveis plasmáticos adequados para a inibição de S. aureus com MIC maior que 1mg/l. Nos paciente graves recomenda-se dose de ataque de 25 a 30mg/kg, seguida de doses conforme especificado acima. Nos indivíduos obesos deve ser usado o PCA para o cálculo da dose inicial e as doses subseqüentes devem ser ajustadas conforme o nível plasmático.
A infusão deve ser habitualmente de 500mg/hora e no mínimo de 1g/hora. Infusões rápidas de doses elevadas podem favorecer o aparecimento de reações adversas.
A monitoração do nível plasmático de vancomicina é mais bem interpretada na situação de equilíbrio (“steady-state”), que geralmente é alcançado após a quarta dose. A dosagem deve ser feita antes da próxima dose, no chamado “vale”. Nesse ponto o nível plasmático deverá estar entre 15 a 20mg/l. Níveis abaixo de 10mg/l predispõem ao aparecimento de cepas de S. aureus com sensibilidade intermediária à vancomicina (VISA – vancomycin intermediate Staphylococcus aureus).
O uso de doses mais elevadas de vancomicina pode resultar em toxicidade, mas esta não é tão freqüente quanto se imagina. A síndrome do homem vermelho ("red-man syndrome") ocorre por liberação de histamina de células estimuladas pelas impurezas da medicação. Entretanto, com o advento de apresentações de vancomicina purificada, esse evento adverso se tornou raro e é observado ocasionalmente, em situações em que há infusão rápida de doses elevadas (mais de 500mg em menos de 30 minutos). A nefrotoxicidade é infreqüente e ocorre principalmente com o uso concomitante de drogas nefrotóxicas, como aminoglicosídeos e quimioterápicos oncológicos. Tem pouca correlação com dosagem elevada ou níveis plasmáticos de pico elevados. Pode ser correlacionada com níveis plasmáticos de vale mais altos. A ototoxicidade também é rara e ocorre com o uso concomitante de outras medicações ototóxicas ou na vigência de doenças predisponentes, como a meningite. A ototoxicidade pode ser reversível se o uso de vancomicina for interrompido e se o tempo de uso for curto.
A dosagem do nível plasmático de vancomicina não ajuda a prevenir o aparecimento de reações adversas como ototoxicidade e nefrotoxicidade. O monitoramento é recomendado nos casos em uso de doses elevadas, uso concomitante de drogas nefrotóxicas, falência renal, instabilidade hemodinâmica e doenças predisponentes. Também é recomendada nos casos de uso prolongado, nos quais há maior chance de toxicidade pela longa exposição à vancomicina.
Levando em conta o que foi exposto, sugiro que a rotina de uso e monitoramento da vancomicina seja alterado para os parâmetros explicados acima.

Décio Diament